上海市職工保障互助會
特種重病團體互助醫療保障計劃
（2006年8月版）
為了進一步配合本市城鎮職工基本醫療保險製度的改革和發揚工人階級團結友愛、互助互濟的光榮傳統👨🔬，使不幸患重大疾病的職工及時得到有效的治療和早日康復🚿，特修訂《特種重病團體互助醫療保障計劃》（以下簡稱本計劃）。
保 障 對 象
第一條 凡女性未滿55周歲、男性未滿60周歲的從業人員（包括鄉鎮企業職工和外來務工人員）🏜，均可依據自願原則，在本人所在單位統一組織下團體參加本計劃。每個單位必須有占從業人員總數75%的職工參加。職工總數小於等於10人的必須100%參加。
第二條 參保時必須提供以下材料：
1、本月或上月的《上海市社會保險費繳納通知書》復印件🧍🏻，未參加本市社會保險的單位必須提供能正確反映本單位從業人員人數報表的復印件；
2😗、完整填寫並加蓋公章的《投保單》；
3、參保職工名單的電腦盤片和2份打印名冊（名冊內容：姓名、 身份證號和工號或序號，以EXCEL或FOXPRO數據格式製作）。為了減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準確率，參保單位在滿期後續保時，可從本會網站上下載上期參保名單（本會網址：），並在該名單上作本期參保名單的增減後製成電腦盤片。
保 障 費
第三條 繳費方式有以下3種💂🏿♂️，參保單位可任選1種繳費方式🦹🏽：
1、每份保障費60元🧔🏿♂️✌🏿，保障期滿不返還；
2、每份保障費620元💆🏽♂️，保障期滿返還590元；
3⟹、每份保障費1180元，保障期滿返還1180元🕦；
第四條 被保障人在保障期限內最高可參保2份（包括以前參保🤾🏻，目前仍在保障期內的份數），超出的份數視作無效。
第五條 參保單位每人的參保份數必須相同🎙👨🏽🔬，每張投保單的繳費方式也必須相同。參保單位若選擇不同的繳費方式，應分別填寫投保單和提供名單清冊及電腦盤片。
保 障 期 限
第六條 保障期限為2年，自參保單位向本會繳納保障費並交齊符合要求的參保材料次日零時起到兩年保障期滿日的24時止。期滿另辦續保手續（見本計劃第十三條）。
第七條 參保單位在起保日30天後不能再為未參保職工辦理參保手續（新進單位的職工除外👎🏻，但應提供社保“人員轉入核定表”或“建立帳戶核定表”復印件🚧，並在其進單位兩個月內參保，逾期可在起保周年日前後10日內辦理參保手續）🤷🏽🪛。
重大疾病的範圍
第八條 本計劃所指的保障範圍內的重大疾病系指被保障人在保單生效之日90天起首次確診（指以前從未被醫療機構確診過，下同）患下列各類疾病並且必須經住院治療：①慢性腎衰竭（尿毒症）；②惡性腫瘤（不包括原位癌或組織學上呈癌前病變、慢性淋巴性白血病、第一期何傑金氏病☣️、除惡性黑色素瘤之外的各種皮膚癌。）；③再生障礙性貧血；④急性、亞急性👢、中晚期慢性重型肝炎🏛；⑤心臟瓣膜置換手術🫥；⑥冠狀動脈旁路手術💇🏼♀️；⑦顱內腫瘤開顱摘除手術；⑧重大器官移植手術；⑨主動脈手術🆚。（具體定義見附則）
保 障 責 任
第九條 參保後執行90天免責期，被保障人於保單生效之日90天起🌛，經本會認定的本市二🕥、三級醫院首次確診患本計劃第八條所指的其中一類重大疾病並經住院治療者，可向本會申請領取醫療互助保障金。
第十條 被保障人患本計劃第八條所指一類以上的重大疾病，醫療互助保障金的給付只以其中一類疾病為限，給付醫療互助保障金後😁，保障責任即告終止。
第十一條 每份醫療互助保障金的給付標準為1萬元。
第十二條 保障期滿，保障責任即告終止。保障期內不辦理退保🙎🏽♂️。
第十三條 被保障人在保障期滿之日起30天內續保，起保日與上期相同並取消90天的免責期（續保時新參保人員除外）。保障期滿之日30天後續保視作首次參保，仍須執行90天免責期。
除 外 責 任
第十四條 發現以下所列情況之一🙄🥫，本會不負給付各種醫療互助保障金的責任：
1、參保單位在參保時未據實按75%以上從業人員人數參保🍅；
2、被保障人在參保時不是參保單位的從業人員🤷🏼♀️；
3⇒🏄♀️、被保障人在保障期內重患參保前曾患相同大類的疾病🏒；
4🈲、被保障人在保單生效之日起90天內被確診患重大疾病🧎♀️➡️；
5、被保障人雖在免責期後被首次確診患重大疾病，但未經住院治療者；
6、參保單位或被保障人有隱瞞病史👩🏿💻、 偽造或篡改病史以及其他各種欺騙、作弊行為；
7⛹🏻♀️🤴🏼、被保障人在參保或續保時女性已超過 55 周歲🧺、 男性已超過60周歲；
8🧑🏽✈️、被保障人被醫院錯誤診斷為患重大疾病，或醫療期間拒絕接受治療（檢查），疾病性質尚未最終定性者👩🏼🦳。
第十五條 參保單位或被保障人有第十四條第6款所指的行為，本會即終止對其的保障責任。
第十六條 不屬於本計劃保障範圍內的重大疾病，本會不負給付醫療互助保障金的責任🏌🏻♀️。
醫療互助保障金的申請與給付
第十七條 醫療互助保障金的申請應提供以下材料😽：
1、經參保單位蓋章的《特種重病醫療互助保障金申請給付審批表》；
2、被保障人的身份證原件和復印件；
3、本會認定的本市二、三級醫院（不包括康復醫院🧘🏼♂️、療養院、聯合病房等類似醫療機構）出具的出院小結、手術報告及病理切片和血液檢驗、影像學報告等科學方法檢驗確診所患疾病的檢查報告單和被保障人的病史卡以及本會認為必須提供的其他證明材料（如“門診大病登記回執”等）👰🏽♂️。
第十八條 醫療互助保障金的申請應在被保障人被首次確診患重大疾病後的九十天內向本會提出。本會收到被保障人材料、手續齊備的申請，在90天內經調查核實無誤後給付醫療互助保障金。
第十九條 參保單位或被保障人向本會申請給付醫療互助保障金的權利, 在被保障人被首次確診患重大疾病之日起2年內不行使即告喪失🤦🏼♀️。
聯系人和聯系地址變更
第二十條 參保單位若發生單位基本信息（單位名稱🐜、地址、郵編🥉、聯系人和聯系電話等）變更時，應在變更後15天內書面通知本會客戶服務部。未以書面形式通知的, 本會按原聯系人或聯系地址寄發有關通知, 並視為已送達參保單位🌂。
附 則
第二十一條 本計劃保障範圍內所指的重大疾病必須符合以下定義：
一👮♀️、慢性腎衰竭（尿毒症）
指因兩個腎臟慢性且不可復原地衰竭而必須接受定期血透、腹透治療👮🏻♂️。
二、惡性腫瘤
指組織細胞異常增生的惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合國家衛生部“國際疾病傷害及死因分類標準”歸屬於惡性腫瘤的疾病🫄🏿。
下列病症除外：
1✤🚣🏽♀️、原位癌或組織學上呈癌前病變( 原位癌是指癌細胞尚未穿透基底膜或侵及基質）；
2🧑🏼🔬、慢性淋巴性白血病💂🏼；
3🎬、除惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌。
4、第一期何傑金氏病。
三、再生障礙性貧血
指骨髓中造血幹細胞及造血微環境受到損傷後導致造血功能衰竭，使全血細胞減少🤞🏼，表現嚴重貧血、感染出血傾向💣。
四、急性、亞急性👩⚖️、中晚期慢性重型肝炎
指因肝炎病毒感染致使大部分肝臟壞死並失去功能🥧，其診斷必須具備下列全部指症🏄🏿♀️：
1👨🏽💻、肝臟急劇縮小；
2🫏、肝細胞嚴重損壞；
3🔢、肝功能急劇退化；
4、Ⅱ度肝性腦病。
五、心臟瓣膜置換手術
指為治療心臟瓣膜疾病而用人工瓣膜置換一個及一個以上心臟瓣膜的手術（不包括心臟瓣膜的修復、切開成形手術）。
六、冠狀動脈旁路手術
指為治療冠狀動脈疾病而必須接受心臟外科的開胸冠狀動脈血管旁路手術。
七、顱內腫瘤開顱摘除手術
指對生長在顱腔內的良性腫瘤（不包括動靜脈瘤👇、肉芽腫、囊腫、血腫）施行開顱摘除手術（不包括伽瑪刀等非開顱摘除手術）👘👨🏼🔧。
八、重大器官移植手術
指接受腎臟、心臟、肝臟、肺臟、胰臟或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血幹細胞自體移植）。其它的器官或組織移植不屬於本計劃保障範圍。
九、主動脈手術
指為了矯正主動脈狹窄🤸🏼♂️、分割或切除主動脈瘤而接受切開胸、腹的外科主動脈手術，但胸或腹主動脈的分支除外。
第二十二條 本計劃為2005年4月版的修訂版🏃♀️🫸🏻，自2006年8月1日起保後按本次修訂後的條款執行🤛。
上海市職工保障互助會
二○○六年八月一日
